國家能源集團(tuán)烏海能源駱駝山煤礦“10·13”一般其他事故調(diào)查報(bào)告

2023年10月13日23時(shí)29分許，國家能源集團(tuán)烏海能源有限責(zé)任公司駱駝山煤礦(以下簡稱駱駝山煤礦)發(fā)生一起一般其他事故，造成2人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失457.39萬元。

2023年10月14日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局會(huì)同烏海市人民政府，組織烏海市能源局、烏海市公安局海勃灣分局、烏海市應(yīng)急管理局、烏海市總工會(huì)等相關(guān)部門成立了國家能源集團(tuán)烏海能源駱駝山煤礦“10·13”一般其他事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請烏海市紀(jì)委監(jiān)委介入調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，聘請5名專家參與。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、詢問調(diào)查、綜合分析等方式，查清了事故經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，確定了事故等級、類別，評估了應(yīng)急處置工作，分析了事故原因，查明了事故性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和人員的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，明確了事故防范和整改措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告并由事故調(diào)查組成員簽名確認(rèn)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故屬于其他事故，是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

(一)事故發(fā)生單位概況

1.駱駝山煤礦概況

駱駝山煤礦隸屬于國家能源集團(tuán)烏海能源有限責(zé)任公司(以下簡稱烏海能源公司)，為建設(shè)礦井，行政區(qū)劃隸屬于烏海市海勃灣區(qū)，位于桌子山煤田背斜西翼中段，井田面積11.571km2，設(shè)計(jì)資源儲量為65.4Mt，設(shè)計(jì)可采儲量46.86Mt。礦井設(shè)計(jì)能力為1.50Mt/a，服務(wù)年限22.3a。礦井共有可采煤層4層，分為上下組煤，上組煤包括9-2、10煤，下組煤包括16-1、16-2煤，煤塵具有爆炸性，屬煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型為極復(fù)雜，無沖擊傾向性。開拓方式為斜井開拓，主運(yùn)輸采用斜井膠帶運(yùn)輸方式，輔助運(yùn)輸采用副斜井軌道和斜坡道無軌膠輪車運(yùn)輸方式。礦井采用分區(qū)通風(fēng)方式，投產(chǎn)初期采用中央分列式通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法?，F(xiàn)階段只開采上組煤(9、10號煤層)，首采區(qū)11采區(qū)9#、10#煤層水文地質(zhì)類型為中等;煤質(zhì)以焦煤、1/3焦煤、肥煤為主。

2.烏海能源公司概況

烏海能源公司是國家能源集團(tuán)全資子公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91150000114671005H，安全生產(chǎn)許可證號為(蒙)MK安許證字﹝2013 CQ005﹞。公司現(xiàn)有所屬煤礦9座，采空區(qū)綜合治理項(xiàng)目1處。公司設(shè)安全環(huán)保監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部、工程管理部、機(jī)電動(dòng)力部、生產(chǎn)指揮中心、地測防治水管理部等15個(gè)職能部室，配備安全生產(chǎn)管理人員125人。

3.礦井建設(shè)歷程

駱駝山煤礦建設(shè)項(xiàng)目于2006年經(jīng)國家發(fā)改委核準(zhǔn)，同年7月份開工建設(shè)。2010年3月1日受水災(zāi)事故影響停建，按自治區(qū)政府的要求，對礦井水文地質(zhì)進(jìn)行了補(bǔ)勘，對礦井初步設(shè)計(jì)、安全設(shè)施設(shè)計(jì)進(jìn)行了修改。2013年3月取得《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改》批復(fù)，2014年4月取得《初步設(shè)計(jì)修改》批復(fù)，2014年4月18日正式復(fù)工建設(shè)，2015年12月22日受煤炭市場影響項(xiàng)目停工緩建。

2020年1月21日再次取得《安全設(shè)施設(shè)計(jì)修改》的批復(fù)，2020年9月3日取得《修改初步設(shè)計(jì)》的批復(fù)，2020年10月22日完成開工備案，2021年6月28日取得烏海市能源局下達(dá)的復(fù)工通知書，同年7月17日正式復(fù)工建設(shè)至今。

4.施工單位基本情況

駱駝山煤礦建設(shè)項(xiàng)目井下施工單位為中煤第三建設(shè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司二十九處，負(fù)責(zé)施工井巷工程和主排水泵房及變電所安裝工程，安全生產(chǎn)許可證編號(皖)MK安許證字〔2022〕0059，有效期至2025年6月15日，許可范圍“煤礦采掘施工”;營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為913413001523400049，登記狀態(tài)為存續(xù)，核準(zhǔn)日期為2023年8月2日。

5.監(jiān)理單位基本情況

監(jiān)理單位為遼寧誠信建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司。企業(yè)具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級、礦山工程監(jiān)理甲級、鐵路工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級等資質(zhì)。

(二)事故發(fā)生單位安全管理情況

1.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備情況

駱駝山煤礦設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電的副礦長，分管安全、通風(fēng)、地測、機(jī)電的副總工程師。設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電科、安健環(huán)科、地測防治水科、通風(fēng)科、生產(chǎn)指揮中心等科室，機(jī)電運(yùn)輸通風(fēng)隊(duì)(以下簡稱機(jī)通隊(duì))、掘進(jìn)隊(duì)等區(qū)隊(duì)。安全管理人員、特種作業(yè)人員及其他從業(yè)人員全部持證上崗。

2.勞動(dòng)組織形式

駱駝山煤礦井下作業(yè)人員實(shí)行兩班工作制，每班八小時(shí)。早班 7:00-15:00，中班16:00-24:00 ，夜班井下不安排作業(yè)。

3.安全規(guī)章制度及培訓(xùn)情況

駱駝山煤礦設(shè)置了安全管理機(jī)構(gòu)，配備了專職安全管理人員，煤礦主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行了相應(yīng)安全培訓(xùn)并經(jīng)過考核合格，取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;特種作業(yè)人員經(jīng)考核合格，取得了特種作業(yè)操作資格證書;其他從業(yè)人員經(jīng)過安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，取得了相應(yīng)安全培訓(xùn)合格證明。各級安全生產(chǎn)管理人員均取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并建立了相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度及安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制。

4.項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)展

駱駝山煤礦處于建設(shè)階段，二期工程已完工，現(xiàn)施工三期工程，主要為11采區(qū)泄水巷掘進(jìn)工作面、0902運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面施工及0901瓦斯治理下巷瓦斯抽放鉆孔、一號探放水災(zāi)害治理巷探放水鉆孔施工。上述井巷工程由中煤三建二十九處駱駝山煤礦項(xiàng)目部(以下簡稱中煤三建項(xiàng)目部)負(fù)責(zé)施工;駱駝山煤礦機(jī)通隊(duì)負(fù)責(zé)礦井“一通三防”管理和供電、運(yùn)輸、排水管理;掘進(jìn)隊(duì)負(fù)責(zé)零星工程施工，事故發(fā)生前正在+920m水平運(yùn)輸大巷進(jìn)行地坪澆筑工作。

5.事故發(fā)生地點(diǎn)及關(guān)聯(lián)區(qū)域基本情況和安全管理情況

駱駝山煤礦中央帶式輸送機(jī)大巷和主斜井鋪設(shè)型號為DTL140的帶式輸送機(jī)，帶寬1.4m，長1902m，輸送量1400t/h，與1號煤倉、+920m水平帶式輸送機(jī)巷、11采區(qū)帶式輸送機(jī)巷構(gòu)成礦井主要運(yùn)輸系統(tǒng)。1號煤倉整體分為三個(gè)部分：上部鎖口、倉身、下部漏斗。其中上部鎖口設(shè)計(jì)4.165m，倉口垂深2m，直徑4.7m，凈徑4m;倉身垂深37.5m，直徑6.8m，凈徑6.5m，凈斷面33.2㎡;下部鎖口垂深3.57m，下漏斗口凈尺寸1.75m×1.75m，下口漏斗壁鋪設(shè)15kg/m鋼軌配10#槽鋼組合而成，并采用鋼砂砼澆筑，集中煤倉容積約為1359m³。1號煤倉共安裝2臺GLD2000/7.5/S型給煤機(jī)，分別為1號給煤機(jī)和2號給煤機(jī)，給煤機(jī)控制煤量的閘板采用手動(dòng)齒輪齒條進(jìn)行調(diào)節(jié)，投標(biāo)文件顯示給煤機(jī)整機(jī)壽命為10年，于2009年11月安裝完成并投入使用。事故發(fā)生前僅有2號給煤機(jī)使用，1號給煤機(jī)放煤閘板手動(dòng)齒輪銹蝕嚴(yán)重?zé)o法使用。給煤機(jī)維修平臺采用I32A工字鋼配合厚度為50mm木板搭設(shè)，給煤機(jī)操作平臺長11.3m，寬6m。

1號煤倉主要承擔(dān)11采區(qū)泄水巷掘進(jìn)工作面、110902工作面運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面及11采區(qū)皮帶上山+1150m處起底煤矸轉(zhuǎn)運(yùn)。各工作面均布置在9-2煤中，9-2煤夾矸屬炭質(zhì)泥巖(遇水膨脹)，平均厚度0.7m。其中110902工作面帶式輸送機(jī)巷掘進(jìn)作業(yè)破頂厚度約1m，11采區(qū)帶式輸送機(jī)上山1150m處拉底厚度為0～1.2m，11采區(qū)泄水巷沿9-2煤頂板掘進(jìn)。煤倉上口為+920m水平，鋪設(shè)一臺DSJ100/100/125型可伸縮膠帶機(jī)，帶寬1m，長度170m，運(yùn)量1000t/h。機(jī)頭位置巷道底板設(shè)置兩道約15cm的攔水壩。1號煤倉及煤倉上口、+920m水平皮帶及巷道設(shè)備設(shè)施運(yùn)維均由中煤三建項(xiàng)目部負(fù)責(zé)，給煤機(jī)下口包括給煤機(jī)及巷道輔助設(shè)施設(shè)備運(yùn)維由駱駝山煤礦機(jī)通隊(duì)負(fù)責(zé)。

(三)事故發(fā)生經(jīng)過

2023年10月13日15時(shí)，駱駝山煤礦機(jī)通隊(duì)技術(shù)員馬福明組織召開班前會(huì)，會(huì)上安排劉建海、王金龍巡檢完主斜井膠帶輸送機(jī)以后，開啟主斜井1號煤倉處的給煤機(jī)進(jìn)行放煤作業(yè)。20時(shí)，劉建海給主斜井皮帶機(jī)頭司機(jī)張龍打電話，要求開啟皮帶進(jìn)行放煤。此時(shí)煤倉的煤矸下放不暢，劉建海、王金龍通過觀察孔采用錨索捅、電機(jī)震動(dòng)等方式還是未將煤矸放出。21時(shí)52分，劉建海給張龍打電話讓其向隊(duì)里匯報(bào)情況。隨后，張龍向維護(hù)班班組長劉文彪?yún)R報(bào)1號煤倉煤矸無法下放。21時(shí)59分，劉文彪向隊(duì)長翟二厚匯報(bào)煤倉的煤矸無法下放，隊(duì)長翟二厚安排先把放煤閘板關(guān)上，隨后向分管領(lǐng)導(dǎo)機(jī)電副礦長李繼剛進(jìn)行了匯報(bào)。22時(shí)06分，劉文彪向生產(chǎn)指揮中心匯報(bào)煤倉的煤矸無法下放。22時(shí)10分，生產(chǎn)指揮中心值班調(diào)度員申建民向值班礦領(lǐng)導(dǎo)李繼剛匯報(bào)煤倉的煤矸無法下放，經(jīng)機(jī)電副礦長李繼剛初步判斷是煤倉堵倉，隨后機(jī)電副礦長李繼剛告知調(diào)度員安排掘進(jìn)隊(duì)人員去處理。22時(shí)12分，調(diào)度員申建民電話通知掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長譚玉來，讓其帶人去1號煤倉處處理堵倉。23時(shí)12分，譚玉來帶領(lǐng)掘進(jìn)隊(duì)員工馬忠山、馬成虎、譚玉利、文光樹、譚志國、王紅軍等14人到達(dá)1號煤倉下口，此時(shí)給煤機(jī)放煤閘板處于關(guān)閉狀態(tài)，掘進(jìn)隊(duì)人員試圖打開2號放煤閘板，但此時(shí)采用手動(dòng)齒輪無法將放煤閘板打開(手輪轉(zhuǎn)動(dòng)，放煤閘板不動(dòng)作)。隨后掘進(jìn)隊(duì)人員詢問機(jī)通隊(duì)給煤機(jī)司機(jī)劉建海需要如何處理，得知給煤機(jī)放煤閘板打不開時(shí)，采用手拉葫蘆拉拽的方法處理。隨后文光樹與馬成虎二人使用煤倉下口附近的手拉葫蘆拉拽放煤閘板，譚玉利用大錘敲打放煤閘板，在拉拽過程中放煤閘板突然打開，涌出大量煤泥，導(dǎo)致周邊作業(yè)人員不同程度被困。

(四)事故現(xiàn)場情況

1號煤倉于2009年4月22日開始施工，2009年8月整體竣工，按設(shè)計(jì)配備安裝了2臺給煤機(jī)。2010年3月至2014年4月因礦井停建，1號煤倉停用;2014年4月至2015年10月恢復(fù)使用，2015年10月至2023年5月因外部因素停用;2023年5月經(jīng)過檢修后7月份重新投入使用。投用后至今僅有2號給煤機(jī)使用，未曾使用1號給煤機(jī)，現(xiàn)場查看1號給煤機(jī)放煤閘板手動(dòng)齒輪銹蝕嚴(yán)重?zé)o法使用。

經(jīng)現(xiàn)場勘察，事故發(fā)生后1號煤倉煤位距煤倉上口約7m，事故發(fā)生后給煤機(jī)維修平臺上有一處木板斷裂出現(xiàn)孔洞，孔洞尺寸1m×2m，給煤機(jī)振動(dòng)電機(jī)脫落，經(jīng)計(jì)算潰倉量約為190m³，煤倉內(nèi)剩余煤矸量約為1169m³。由于2號給煤機(jī)閘板被倉煤覆蓋，打開的寬度無法確認(rèn)。

(五)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.人員傷亡情況

根據(jù)烏海市公安局海勃灣分局出具的證明材料和烏海市人民醫(yī)院出具的證明材料，確定此次事故共造成2人死亡，2人輕傷。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況

根據(jù)駱駝山煤礦提供的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失457.39萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

(一)事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

1.事故信息接報(bào)情況

2023年10月13日23時(shí)30分，機(jī)通隊(duì)劉建海向生產(chǎn)指揮中心匯報(bào)，掘進(jìn)隊(duì)作業(yè)人員在處理主斜井1號煤倉堵倉時(shí)，發(fā)生潰倉事故。23時(shí)30分駱駝山煤礦生產(chǎn)指揮中心調(diào)度員申建民向礦值班領(lǐng)導(dǎo)李繼剛匯報(bào)事故情況，23時(shí)32分申建民向井下跟班礦領(lǐng)導(dǎo)黃曉凱匯報(bào)事故情況，23時(shí)33分申建民向礦長李晨匯報(bào)事故情況，23時(shí)48分申建民向?yàn)鹾Ｄ茉垂揪茸o(hù)大隊(duì)卡布其中隊(duì)打電話請求救援，23時(shí)48分申建民向?yàn)鹾Ｄ茉垂究傉{(diào)度室匯報(bào)事故情況。隨即，駱駝山煤礦生產(chǎn)指揮中心值班人員相繼向?yàn)鹾Ｊ心茉淳?、烏海市?yīng)急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局報(bào)告了事故情況。

2.事故應(yīng)急響應(yīng)情況

接到事故報(bào)告后，烏海市人民政府、烏海市應(yīng)急管理局、烏海市能源局、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法一處等單位人員第一時(shí)間趕赴駱駝山煤礦指導(dǎo)事故應(yīng)急處置工作。烏海市副市長賈慶東、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局局長劉海紅先后趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援、善后處理及事故調(diào)查工作。

(二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

1.現(xiàn)場救援情況

潰倉事故發(fā)生以后，掘進(jìn)隊(duì)未受傷的人員立即開展了自救互救，馬成虎、馬忠山等將躺在給煤機(jī)操作平臺梯子附近“呼救”的王占榮抬到安全地點(diǎn)以后，隨后又將受傷的副隊(duì)長譚玉來從煤泥中救出，經(jīng)過清點(diǎn)人數(shù)，發(fā)現(xiàn)缺少文光樹和譚志國兩人，譚玉來安排現(xiàn)場人員挖煤泥找人。10月14日0時(shí)10分，井下跟班領(lǐng)導(dǎo)黃曉凱到達(dá)現(xiàn)場，隨同現(xiàn)場人員繼續(xù)挖煤泥尋找失聯(lián)人員。0時(shí)20分，中煤三建項(xiàng)目部人員到達(dá)現(xiàn)場一起尋找失聯(lián)人員并將傷員王占榮運(yùn)送升井。0時(shí)27分，烏海能源公司救護(hù)大隊(duì)卡布其中隊(duì)值班二小隊(duì)入井開始救援。0時(shí)40分，失聯(lián)人員文光樹被找到，隨后被中煤三建項(xiàng)目部救援人員運(yùn)送升井。5時(shí)2分，失聯(lián)人員譚志國被找到，經(jīng)現(xiàn)場救護(hù)隊(duì)員搶救后，送至+920車場，6時(shí)47分升井，救援工作結(jié)束。

2.醫(yī)療救治情況

2023年10月13日23時(shí)31分，王占榮被救出，立即送烏海市人民醫(yī)院進(jìn)行救治，后經(jīng)烏海市人民醫(yī)院鑒定為輕傷。2023年10月13日23時(shí)31分，譚玉來被救出后立即參與現(xiàn)場救援，后經(jīng)烏海市人民醫(yī)院鑒定為輕傷。2023年10月14日0時(shí)40分文光樹被救出，4時(shí)11分，經(jīng)烏海市人民醫(yī)院搶救無效宣布死亡，并出具了死亡證明。2023年10月14日5時(shí)2分，譚志國被救出，升井后經(jīng)120急救醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場確定已無生命體征，隨即送往石嘴山市第一人民醫(yī)院，8時(shí)8分醫(yī)院出具了死亡證明。

3.事故善后情況

事故發(fā)生后，駱駝山煤礦成立了善后工作組，在烏海市相關(guān)部門的指導(dǎo)下，對遇難家屬進(jìn)行善后處置及安撫工作。未引發(fā)導(dǎo)致社會(huì)不穩(wěn)定的情況和事件。

(三)事故應(yīng)急處置評估

1.煤礦應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況

事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場人員進(jìn)行了先期處置并報(bào)告了事故情況，礦長接到報(bào)告后迅速啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案，開展應(yīng)急處置工作，立即組織搶救，安排專人保護(hù)事故現(xiàn)場，向?yàn)鹾Ｊ心茉淳?、?yīng)急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局如實(shí)報(bào)告了事故情況，妥善處置了遇難人員的善后事宜。

2.政府部門應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況

烏海市能源局接到事故報(bào)告后，立即向?yàn)鹾Ｊ腥嗣裾畧?bào)告，并組織相關(guān)部門趕到駱駝山煤礦開展現(xiàn)場應(yīng)急處置工作。先后組織勘查了事故現(xiàn)場，核實(shí)了事故傷亡人數(shù)等有關(guān)情況，將有關(guān)核查結(jié)果及時(shí)按規(guī)定程序上報(bào)，并安排專人負(fù)責(zé)后續(xù)事故信息的接收、流轉(zhuǎn)與報(bào)送工作，指導(dǎo)駱駝山煤礦妥善處置了遇難人員的善后事宜。

3.應(yīng)急處置評估結(jié)論

從事故應(yīng)急處置總體情況看，事故現(xiàn)場人員先期開展了自救互救，駱駝山煤礦啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案，通知了礦山救護(hù)隊(duì)組織救援，礦山救護(hù)隊(duì)及時(shí)到達(dá)，現(xiàn)場處置得當(dāng)。烏海市人民政府事故信息報(bào)告和救援信息傳遞順暢、及時(shí)，事故現(xiàn)場管控有序，善后處理工作得當(dāng)。

三、事故原因分析

(一)直接原因

駱駝山煤礦1號煤倉發(fā)生堵倉后，在放煤閘板無法正常打開的情況下，現(xiàn)場處置人員在1號煤倉下口采用手拉葫蘆牽拉、大錘敲擊的方式打開放煤閘板過程中，煤泥突然涌出將作業(yè)人員掩埋，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)處置不當(dāng)。駱駝山煤礦值班礦領(lǐng)導(dǎo)違章指揮掘進(jìn)隊(duì)人員處理1號煤倉堵倉，安排工作過程中未強(qiáng)調(diào)作業(yè)期間的安全注意事項(xiàng)和安全保障措施;駱駝山煤礦機(jī)通隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)員工在無安全技術(shù)措施的情況下，盲目處理煤倉堵倉。

2.隱患排查治理和安全技術(shù)措施落實(shí)不力。中煤三建項(xiàng)目部日常安全管理缺失，+920m水平皮帶機(jī)司機(jī)頻繁使用高壓水沖洗1號煤倉上口處巷道及機(jī)頭設(shè)施，導(dǎo)致沖洗污水進(jìn)入煤倉，煤倉防進(jìn)水措施落實(shí)不到位;駱駝山煤礦未能及時(shí)排查治理煤倉進(jìn)水存在的安全隱患。

3.機(jī)電設(shè)備管理存在漏洞。駱駝山煤礦設(shè)備管理使用制度落實(shí)不到位，1號煤倉設(shè)計(jì)使用2臺給煤機(jī)，1號給煤機(jī)無法使用且未及時(shí)進(jìn)行修復(fù)，日常只使用2號給煤機(jī);放煤閘板使用齒輪齒條控制，存在受力不均后無法正常打開的問題，且無法實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)距離放煤操作。

4.風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。駱駝山煤礦、中煤三建項(xiàng)目部針對主斜井1號煤倉制定的風(fēng)險(xiǎn)管控措施缺乏針對性;駱駝山煤礦機(jī)通隊(duì)、中煤三建項(xiàng)目部機(jī)電運(yùn)輸隊(duì)、1號煤倉上口+920m水平皮帶機(jī)司機(jī)及1號煤倉給煤機(jī)司機(jī)均未進(jìn)行崗位危險(xiǎn)源辨識。

5.上級公司監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。烏海能源公司機(jī)電動(dòng)力部未發(fā)現(xiàn)給煤機(jī)整機(jī)超期使用、1號給煤機(jī)長期不能使用問題。烏海能源公司工程管理部對中煤三建項(xiàng)目部安全管理制度的落實(shí)缺乏有效監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)中煤三建項(xiàng)目部煤倉管理措施不落實(shí)的問題。

四、責(zé)任劃分和處理建議

事故調(diào)查組對15名相關(guān)責(zé)任人員提出問責(zé)和處理建議。其中，烏海能源公司機(jī)電副總經(jīng)理、機(jī)電動(dòng)力部經(jīng)理、工程管理部部長，分別給予誡勉、警告;礦長處上一年年收入百分之40%的罰款，予以記過;機(jī)電副礦長，吊銷安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，處上一年年收入30%的罰款，予以撤職;機(jī)電副總工程師、機(jī)電科科長、機(jī)通隊(duì)隊(duì)長、機(jī)通隊(duì)副隊(duì)長、中煤三建項(xiàng)目部經(jīng)理，暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處罰款;掘進(jìn)隊(duì)副隊(duì)長，暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處罰款，建議由煤礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分;2名掘進(jìn)隊(duì)工人、中煤三建項(xiàng)目部皮帶機(jī)司機(jī)，建議由煤礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分;對事故直接責(zé)任者，因在事故中死亡不予追究責(zé)任;針對事故對煤礦罰款90萬元。

五、事故主要教訓(xùn)

(一)安全管理不嚴(yán)不細(xì)。安全管理松懈，未建立動(dòng)態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管控機(jī)制，未明確動(dòng)態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的匯報(bào)、處置要求。安全管理人員和作業(yè)人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識，安排、傳達(dá)動(dòng)態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)指令未考慮安全管控因素，現(xiàn)場作業(yè)人員盲目作業(yè)。

(二)落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制不力。對重要設(shè)備、重要作業(yè)場所、高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不全面、不嚴(yán)密，未對煤倉下口、 放煤閘板及處理煤倉堵倉作業(yè)進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評估，隱患排查治理時(shí)未將煤倉下口、給煤機(jī)、放煤閘板等列入排查范圍，現(xiàn)場作業(yè)人員未對處理煤倉堵倉作業(yè)開展危險(xiǎn)源辨識。

(三)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未牢固樹立安全發(fā)展理念，安全管理人員、現(xiàn)場作業(yè)人員崗位安全責(zé)任落實(shí)不徹底，安全意識淡薄。相關(guān)業(yè)務(wù)科室及主管領(lǐng)導(dǎo)對安全生產(chǎn)設(shè)備日常管理、檢查、維護(hù)等工作責(zé)任落實(shí)不到位。煤礦上級公司對所屬煤礦危險(xiǎn)源辨識評估工作和隱患排查治理工作監(jiān)督不力。

(四)事故教訓(xùn)吸取不深刻。事故警示教育的針對性和指導(dǎo)性差，未深刻吸取扎賚諾爾煤業(yè)有限責(zé)任公司靈泉煤礦“12·14”潰倉事故及公烏素煤礦三號井“8·2”煤倉潰水事故教訓(xùn)，未按照“四個(gè)看待”的要求深入分析事故發(fā)生的深層次原因，及時(shí)修補(bǔ)安全管理制度機(jī)制上的漏洞，全面提升全員安全意識。

六、事故防范措施

(一)強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)。進(jìn)一步修訂完善全礦安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定安全生產(chǎn)責(zé)任制清單，及時(shí)根據(jù)人員、環(huán)境變化調(diào)整人員分工，消除安全管理的盲區(qū)和死角，實(shí)現(xiàn)安全管理責(zé)任全覆蓋。建立健全高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)動(dòng)態(tài)管控機(jī)制，明確動(dòng)態(tài)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)范圍、處置流程和安全管控方式。加強(qiáng)機(jī)電設(shè)備管理，深入排查梳理老舊、故障設(shè)備，及時(shí)更新、更換重要設(shè)備及零部件。加大先進(jìn)技術(shù)在高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)中的應(yīng)用，如采用空氣炮等更為安全可靠的方式替代人力處理煤倉堵倉，降低作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。加大“三違”管控力度，堅(jiān)持效果導(dǎo)向，從根源上杜絕“三違”行為。

(二)落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制。重新對全礦分系統(tǒng)分區(qū)域進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識及風(fēng)險(xiǎn)評估，建立風(fēng)險(xiǎn)分級管控責(zé)任清單，組織全員學(xué)習(xí)，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級管控措施。進(jìn)一步建立健全隱患排查治理工作機(jī)制，細(xì)化隱患排查治理工作要求，明確隱患排查范圍、內(nèi)容和責(zé)任人，強(qiáng)化隱患排查責(zé)任落實(shí)，完善治理效果評估機(jī)制，確保隱患治理到位。

(三)強(qiáng)化事故警示教育，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。深刻吸取事故教訓(xùn)，深入反思事故暴露出的思想作風(fēng)方面的問題和事故發(fā)生的深層次原因。提高安全教育培訓(xùn)的針對性和質(zhì)量，確保作業(yè)人員全面掌握規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施及應(yīng)急處置措施，切實(shí)提高作業(yè)人員的安全意識和按章指揮、遵章作業(yè)意識，大力提升作業(yè)人員事故防范能力，加強(qiáng)各級從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，切實(shí)提高全員安全防范意識，提升全員風(fēng)險(xiǎn)防控能力。

(四)煤礦上級公司切實(shí)履行安全管理職責(zé)。煤礦上級公司按要求配齊配強(qiáng)與管轄煤礦災(zāi)害防治、安全管理狀況等相匹配的安全管理機(jī)構(gòu)和人員，按照“三管三必須”要求，加強(qiáng)對所屬煤礦和施工單位的監(jiān)督管理，重點(diǎn)解決管轄煤礦安全管理機(jī)制、系統(tǒng)性災(zāi)害治理、重大隱患排查整治等方面存在的突出問題。